Фамилия, имя, отчество:_____________________________________________
__________________________________________________________________
Дата рождения:____________________________________________________
Гражданство:_______________________________________________________
Образование:______________________________________________________
Место работы и должность:___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Опыт участия в общественной работе__________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
E-mail:____________________________________________________________
Контактный телефон:________________________________________________
Дополнительная информация_________________________________________
__________________________________________________________________
Информация о соответствии требованиям, предъявляемым к кандидатам в члены Общественного совета при Министерстве здравоохранения Ульяновской области, а также об отсутствии ограничений для вхождения в состав Общественного совета______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подтверждаю достоверность вышеизложенной информации, даю согласие на проверку предоставленных сведений, обработку персональных данных, в том числе на размещение персональных данных на официальном сайте Министерства здравоохранения Ульяновской области http://www.med.ulgov.ru/.